Même dans les États qui ont combattu l'Obamacare, la nouvelle loi de Trump a des conséquences sur la santé

MIAMI — Les législateurs républicains des 10 États qui ont refusé l'expansion de Medicaid en vertu de l'Affordable Care Act pendant plus d'une décennie ont fait valoir que leur approche conservatrice de la croissance des programmes gouvernementaux serait payante à long terme.

Au lieu de cela, la loi budgétaire adoptée par les républicains, qui inclut de nombreuses priorités du président Donald Trump, représentera un fardeau au moins aussi lourd pour les patients et les hôpitaux des États qui refusent l'expansion que pour les 40 États qui ont étendu la couverture Medicaid à davantage d'adultes à faible revenu, avertissent les dirigeants d'hôpitaux et d'autres responsables.

Par exemple, la Géorgie, avec une population d'un peu plus de 11 millions d'habitants, verra autant de personnes perdre leur couverture d'assurance vendue sur les marchés de l'ACA que la Californie, avec plus du triple de sa population, selon les estimations de KFF , une organisation à but non lucratif d'information sur la santé qui comprend KFF Health News.

La nouvelle loi impose des formalités administratives supplémentaires aux bénéficiaires de l'Obamacare, réduit considérablement le délai annuel d'inscription et réduit le financement des conseillers qui les aident à comparer les offres. Ces changements, qui vont tous réduire les inscriptions, devraient avoir un impact bien plus important dans des États comme la Floride et le Texas qu'en Californie, car une proportion plus élevée de résidents des États non couverts par l'ACA sont inscrits à des régimes.

La loi budgétaire, que les Républicains ont qualifiée de « One Big Beautiful Bill », entraînera des changements radicaux dans le système de santé à travers le pays, réduisant les dépenses fédérales consacrées à Medicaid de plus de 1 000 milliards de dollars au cours de la prochaine décennie. Le programme couvre plus de 71 millions de personnes à faibles revenus et handicapées. Dix millions de personnes perdront leur couverture au cours de la prochaine décennie à cause de cette loi, selon le Congressional Budget Office , un organisme non partisan.

Nombre de ses dispositions concernent les 40 États qui ont étendu Medicaid dans le cadre de l'ACA, ce qui a ajouté des millions d'adultes à faibles revenus à leur couverture. Mais les conséquences ne se limitent pas à ces États. Une proposition des conservateurs visant à réduire les paiements fédéraux plus généreux pour les personnes bénéficiant désormais de Medicaid grâce à l'extension de l'ACA n'a pas été adoptée.

« Les politiciens des États qui ne sont pas en expansion devraient être furieux à ce sujet », a déclaré Michael Cannon, directeur des études sur la politique de santé au Cato Institute, un groupe de réflexion libertaire.

Le nombre de personnes perdant leur couverture pourrait s'accélérer dans les États non-extensifs si les subventions fédérales renforcées pour les plans Obamacare expirent à la fin de l'année, entraînant une hausse des primes dès janvier et augmentant le nombre de personnes non assurées . KFF estime que jusqu'à 2,2 millions de personnes pourraient se retrouver sans assurance rien qu'en Floride, un État où les législateurs ont refusé d'étendre Medicaid et, en partie à cause de cela, est désormais en tête du pays en termes d'inscriptions à l'ACA .

Pour des gens comme Françoise Cham de Miami, qui bénéficie de la couverture Obamacare, les changements de politique républicains pourraient changer leur vie.

Avant d'avoir une assurance, cette mère célibataire de 62 ans disait qu'elle donnait son sang juste pour faire contrôler son cholestérol. Une fois par an, elle s'offrait un examen de santé au Planning familial. Elle espère gagner environ 28 000 dollars cette année et paie actuellement environ 100 dollars par mois pour une couverture ACA pour elle et sa fille, et même cela grève son budget.

Cham s'est étranglée en décrivant le « filet de sécurité » que lui a offert l'assurance maladie — et à la perspective de ne pas pouvoir se permettre une couverture si les primes augmentent à la fin de l'année.

« L’Obamacare a été ma bouée de sauvetage », a-t-elle déclaré.

Si les subventions améliorées de l'ACA ne sont pas prolongées, « tout le monde sera durement touché », a déclaré Cindy Mann , experte en politique de santé chez Manatt Health, un cabinet de conseil et juridique, et ancienne administratrice adjointe des Centers for Medicare & Medicaid Services.

« Mais un État qui n'a pas étendu Medicaid verra des personnes issues du marché du travail s'inscrire à des niveaux de revenus plus faibles », a-t-elle déclaré. « Ainsi, une plus grande proportion de résidents dépendent du marché du travail. »

Même si les législateurs républicains pourraient tenter de réduire encore plus Medicaid cette année, pour l'instant, les États qui ont étendu Medicaid semblent avoir pris une décision intelligente, tandis que les États qui ne l'ont pas fait sont confrontés à des pressions financières similaires sans aucun avantage, ont déclaré des experts en politique de santé et des observateurs du secteur hospitalier.

KFF Health News a contacté les gouverneurs des dix États qui n'ont pas encore complètement étendu Medicaid afin de savoir si la loi budgétaire les faisait regretter cette décision ou les rendait plus ouverts à une telle extension. Les porte-parole des gouverneurs républicains Henry McMaster de Caroline du Sud et Brian Kemp de Géorgie n'ont pas indiqué si leurs États envisageaient une extension de Medicaid.

Brandon Charochak, porte-parole du bureau de McMaster, a déclaré que le programme Medicaid de la Caroline du Sud se concentre sur « les enfants et les familles à faible revenu et les personnes handicapées », ajoutant : « Le programme Medicaid de l'État ne prévoit pas d'impact important sur la population Medicaid de l'agence. »

Les inscriptions aux plans du marché de l'ACA à l'échelle nationale ont plus que doublé depuis 2020, pour atteindre 24,3 millions. Si les subventions améliorées venaient à disparaître, les primes d'assurance Obamacare augmenteraient de plus de 75 % en moyenne, selon une analyse de KFF. Certains assureurs signalent déjà leur intention d'augmenter leurs tarifs .

Le CBO estime que l'expiration des subventions renforcées entraînerait une augmentation de 4,2 millions du nombre de personnes sans assurance maladie d'ici 2034, par rapport à une prolongation permanente. Cette augmentation s'ajouterait aux pertes de couverture causées par la loi budgétaire de Trump.

« C’est problématique et effrayant pour nous », a déclaré Eric Boley, président de la Wyoming Hospital Association.

Il a déclaré que son État, qui n'a pas étendu Medicaid, a une population relativement petite et n'est pas le plus attractif pour les assureurs - peu d'entreprises proposent actuellement des plans sur l'échange ACA - et il craint que toute augmentation du taux de non-assurés ne « fasse s'effondrer le marché de l'assurance ».

Alors que le taux de personnes non assurées augmente dans les États qui n'ont pas étendu leur couverture et que les coupes budgétaires dans le programme Medicaid se profilent, les législateurs affirment que les fonds des États ne compenseront pas la perte de fonds fédéraux, y compris dans les États qui ont refusé d'étendre Medicaid.

Ces États ont bénéficié d'un traitement légèrement favorable en vertu de la loi, mais ce n'est pas suffisant, a déclaré Grace Hoge, attachée de presse de la gouverneure du Kansas, Laura Kelly, une démocrate favorable à l'expansion de Medicaid mais qui a été repoussée par les législateurs républicains de l'État.

« L'accès des Kansasais à des soins de santé abordables sera compromis », a déclaré Hoge dans un courriel. « Ni le Kansas, ni nos hôpitaux ruraux ne pourront compenser ces coupes budgétaires. »

Pour les dirigeants d’hôpitaux d’autres États qui ont refusé l’expansion complète de Medicaid, la loi budgétaire pose un autre test en limitant les accords de financement que les États ont utilisés pour effectuer des paiements Medicaid plus élevés aux médecins et aux hôpitaux.

À partir de 2028, la loi réduira ces paiements de 10 points de pourcentage chaque année jusqu’à ce qu’ils soient plus proches de ce que paie Medicare.

Richard Roberson, président de l'Association des hôpitaux du Mississippi, a déclaré que le recours par l'État aux paiements dirigés en 2023 avait permis d'augmenter les remboursements Medicaid aux hôpitaux et autres établissements de santé de 500 millions de dollars par an à 1,5 milliard de dollars par an. Il a ajouté que des taux plus élevés avaient permis aux hôpitaux ruraux du Mississippi de rester ouverts.

« Ce programme de paiement a été une véritable bouée de sauvetage », a déclaré Roberson.

La loi budgétaire prévoit un fonds de 50 milliards de dollars destiné à protéger les hôpitaux et cliniques ruraux des modifications apportées à Medicaid et à l'ACA. Cependant, une analyse du KFF a révélé que ce fonds ne compenserait qu'environ un tiers des coupes budgétaires de Medicaid dans les zones rurales.

Trump a encouragé la Floride, le Tennessee et le Texas à continuer de refuser l'expansion de Medicaid lors de son premier mandat, lorsque son administration leur a accordé une prolongation inhabituelle de 10 ans pour financer des programmes connus sous le nom de pools de soins non rémunérés, qui génèrent des milliards de dollars pour payer les hôpitaux pour traiter les non-assurés, a déclaré Allison Orris, directrice de la politique Medicaid pour le groupe de réflexion de gauche Center on Budget and Policy Priorities.

« Il s’agissait très clairement d’une décision de la première administration Trump qui disait : « Vous obtenez beaucoup d’argent pour un système de soins non rémunéré au lieu d’étendre Medicaid » », a-t-elle déclaré.

Ces fonds ne sont pas affectés par la nouvelle loi de Trump sur la fiscalité et les dépenses. Mais ils n'aident pas les patients comme le ferait une couverture d'assurance, a déclaré Orris. « Cela finance les hôpitaux, mais ne permet pas de soigner les gens », a-t-elle ajouté. « Cela ne permet pas de faire de la prévention. »

Des États comme la Floride, la Géorgie et le Mississippi ont non seulement refusé le financement fédéral supplémentaire apporté par l’expansion de Medicaid, mais la plupart des États restants qui n’ont pas opté pour l’expansion dépensent moins que la moyenne nationale par personne inscrite à Medicaid, fournissent des prestations moins nombreuses ou moins généreuses et couvrent moins de catégories d’Américains à faibles revenus.

Mary Mayhew, présidente de la Florida Hospital Association, a déclaré que le programme Medicaid de l'État ne couvre pas de manière adéquate les enfants, les personnes âgées et les personnes handicapées, car les taux de remboursement sont trop bas.

« Les enfants n'ont pas accès rapidement aux dentistes », a-t-elle déclaré. « Les futures mamans n'ont pas accès à un gynécologue-obstétricien à proximité. Des unités de travail et d'accouchement ont fermé en Floride. »

Elle a déclaré que la loi coûterait plus cher aux États à long terme.

« Les résultats des soins de santé pour les personnes que nous servons vont se dégrader », a déclaré Mayhew. « Cela entraînera une hausse des coûts, des dépenses et une dépendance accrue aux urgences. »