Tasso di mortalità | Limiti della terapia intensiva

La medicina si trova sempre più spesso ad affrontare questioni etiche: il possibile è necessario? Quali decisioni possono prendere i pazienti autonomamente? Tali dilemmi si presentano molto frequentemente, soprattutto in terapia intensiva.

Nell'autunno del 2024, sono emersi nuovi risultati di uno studio sulla ventilazione artificiale, che richiedono una revisione della pratica attuale. Lo studio del medico di terapia intensiva Christian Karagiannidis ha rivelato un alto tasso di mortalità tra i pazienti ventilati. Il responsabile di una clinica polmonare di Colonia ha valutato i dati di routine di oltre un milione di pazienti di età pari o superiore a 18 anni, sottoposti a ventilazione artificiale in 1.395 ospedali tedeschi tra il 2019 e il 2022. Di questi, il 43,3% è deceduto in ospedale. A livello internazionale, il tasso si è attestato tra il 28 e il 31%. È sorprendente che, in particolare, i pazienti molto anziani vengano ventilati molto spesso in terapia intensiva e tuttavia muoiano, ha affermato il medico. Karagiannidis non è il solo a chiedersi se la medicina in Germania stia operando correttamente in questo senso. Alla luce dello studio, anche il gruppo di lavoro scientifico della Società Tedesca di Anestesiologia e Terapia Intensiva (DGAI) ritiene necessario riflettere sul "significato e sui limiti" di una terapia fondamentalmente comprovata e altamente efficace.

In occasione della Giornata della Medicina di Terapia Intensiva, diversi stakeholder hanno commentato l'argomento. In una tavola rotonda online, infermieri e medici di medicina di terapia intensiva e discipline affini si sono scambiati opinioni e sono stati intervistati anche alcuni pazienti. La storia clinica di Christian Kahrmann ne è un esempio lampante. L'attore è stato ricoverato in ospedale per coronavirus nel marzo 2021 ed è stato sottoposto a breve coma farmacologico. "Ero spaventato, ma sapevo di essere in buone mani". Durante il coma, ha sofferto di insufficienza renale acuta e gli è stata prescritta la dialisi. Dopo quasi tre settimane, "ho ripreso i sensi. Ma ci sono volute altre settimane prima che riprendessi a reagire", ha spiegato Kahrmann. Dopo una tracheotomia, inizialmente non era in grado di parlare e aveva allucinazioni. "È così che devono sentirsi i neonati. Tutto è luminoso, non puoi muoverti. Sai solo che ora sei vivo, sei tornato".

Mentre medici e infermieri nelle unità di terapia intensiva (UTI) si concentrano sulla tecnologia, inclusi ventilatori e pompe a siringa per i farmaci, nel loro lavoro quotidiano i pazienti si trovano "in una situazione straordinaria", come la descrive il presidente della DGAI, Gernot Marx. Non si tratta solo di "morte e tecnologia"; le UTI sono anche un luogo di cura. "Ci sono anche battute d'arresto, e le équipe continuano a lottare. Durante la pandemia, i pazienti sono stati a volte ventilati per mesi". Il credo del personale, tuttavia, non è solo quello di "riportare in vita i pazienti" (come afferma una campagna della DGAI), ma di farlo in buone condizioni.

Oltre ai pazienti, anche le loro famiglie devono essere assistite adeguatamente. L'attenzione si è spostata su questo punto. Oggi, parenti e amici dovrebbero poter accedere ai propri cari in qualsiasi momento. Dovrebbero anche ricevere dichiarazioni chiare e spiegazioni sufficienti su ciò che viene fatto in terapia intensiva e su come interpretare la rispettiva condizione, compresi i segnali di allarme provenienti dalla tecnologia. Kahrmann notò che il team di terapia intensiva cercava di "riportarlo in vita" con grande umorismo. In seguito apprese che non c'era nulla di edulcorato per i parenti.

I limiti della terapia intensiva includono anche i limiti dello stress per il personale. L'infermiere di terapia intensiva e influencer di Instagram Dominik Stark, che lavora presso l'Evangelisches Klinikum Bethel di Bielefeld, lo ha riferito. "Dobbiamo utilizzare le apparecchiature, reagire ai malfunzionamenti e conoscere i farmaci. Siamo in costante comunicazione con i pazienti. Anche se sono in coma, parliamo con loro." Le osservazioni personali e quelle dei familiari vengono condivise con i medici. La pressione è elevata, ma gestibile: "Ci sono fasi di rilassamento. Tuttavia, anche durante il turno di notte di dieci ore, i farmaci devono essere preparati con precisione." Anche il più piccolo errore può avere gravi conseguenze.

"Ci sono periodi di relax. Ma anche durante il turno di notte di dieci ore, i farmaci devono essere preparati con precisione."

Dominik Stark Infermiere di terapia intensiva

Ma cosa succede se il carico di lavoro è molto elevato, come è successo in molti giorni durante la pandemia? "Solo attraverso la professionalità e la collaborazione possiamo mantenere concentrati i pazienti in terapia intensiva", ha spiegato Hendrik Bracht, vicedirettore della Clinica Universitaria di Anestesiologia, Terapia Intensiva e Medicina d'Urgenza, Medicina Trasfusionale e Terapia del Dolore presso l'Ospedale Bethel. "Quando così tante persone si prendono cura di un paziente, la comunicazione è particolarmente importante".

Ciò riguarda le decisioni terapeutiche acute, ma anche quali di queste siano nel migliore interesse del paziente. Da un lato, molti medici e infermieri di terapia intensiva ritengono che sarebbe utile che le persone familiarizzassero tempestivamente con i limiti e le possibilità della medicina ad alte prestazioni. L'infermiera Stark concorda sul fatto che il dibattito sulla morte e sul morire appartenga alla società. Un testamento biologico sarebbe un passo importante; renderebbe più facili le decisioni in ospedale.

D'altra parte, la scienza potrebbe contribuire a un'analisi più approfondita dei processi: "Cosa succede dopo la terapia intensiva? Quali effetti collaterali permangono e cosa resta del decorso della malattia e delle esigenze terapeutiche? Questo aspetto deve essere incluso nella formazione continua", ha spiegato Rudolf Henke, presidente di lunga data dell'Associazione Medica del Nordreno. "E la terapia non termina con il trasferimento alla struttura successiva".

Le questioni etiche emergono con la definizione di limiti. Quando le persone abbandonano la carriera medica, a volte è perché si sta facendo "troppo". Per evitare questo, è necessario rafforzare la prospettiva del paziente. Comprendere i desideri del paziente non richiede solo una direttiva scritta, ma anche tempo per spiegarlo e per scegliere tra diverse opzioni di trattamento. Con un'elevata pressione lavorativa, questo tempo viene a mancare.

A questo proposito, la tavola rotonda si è conclusa anche con richieste di riforme nell'assistenza ospedaliera. L'unica legge finora promessa per ridurre la burocrazia potrebbe alleviare significativamente la carenza di personale, secondo Dominik Stark. Ci sarebbe poi tempo anche per un diario di terapia intensiva. "Cose che per noi rimangono un mistero" dovrebbero essere incluse. Tali annotazioni faciliterebbero la ricostruzione del decorso della malattia. E il trauma potrebbe essere affrontato se la psiche del paziente non è in pace dopo il ricovero in terapia intensiva.