STF stabilisce le regole per l'autorizzazione delle procedure al di fuori dell'elenco ANS

La Corte Suprema Federale (STF) ha deciso giovedì 18 di consentire ai piani sanitari di essere obbligati a coprire le prestazioni che non figurano nell'elenco dell'Agenzia Nazionale Supplementare Sanitaria (ANS), ovvero l'elenco delle prestazioni che devono essere obbligatoriamente coperte dai piani.

Con questa decisione la Corte ha ritenuto costituzionale obbligare gli operatori a coprire trattamenti o procedure al di fuori dell'elenco ANS .

Tuttavia, la copertura dei trattamenti esterni all'elenco deve tenere conto di cinque parametri, che devono essere cumulativamente presenti nei casi analizzati.

Parametri per l'autorizzazione

• Prescrizione di un trattamento da parte di un medico o dentista qualificato;
• Assenza di diniego espresso o di analisi in sospeso dell'aggiornamento dell'elenco ANS;
• Mancanza di alternative terapeutiche già presenti nell'elenco ANS;
• Dimostrazione dell'efficacia e della sicurezza del trattamento in conformità con la medicina basata sulle prove;
• Esistenza della registrazione Anvisa.

decisioni della corte

Nelle decisioni giudiziarie che riguardano autorizzazioni per trattamenti non elencati nell'elenco ANS, la Corte Suprema ha stabilito che il giudice deve effettuare diverse verifiche prima di decidere il caso. Il mancato rispetto di queste linee guida può comportare l'annullamento della decisione del tribunale.

• Verificare se vi è stata una richiesta preventiva all'operatore e se vi è stato un ritardo irragionevole o un'omissione da parte dell'operatore nell'autorizzare il trattamento;
• Analizzare le informazioni dal database del Centro di Supporto Tecnico Giudiziario (NATJUS) prima di prendere una decisione. Il giudice non può basare la propria decisione esclusivamente sulla prescrizione o sulle prove mediche presentate dall'utente del piano.
• Se viene concessa un'ingiunzione preliminare a favore dell'utente, il giudice deve informare l'ANS della possibilità di includere il trattamento nell'elenco delle procedure.

I parametri sono stati stabiliti dal relatore, il ministro Luís Roberto Barroso, seguito dal ministro Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

Anche gli altri giudici hanno votato a favore della validità della copertura delle procedure non presenti nell'elenco, ma hanno compreso che la Corte non poteva stabilirne i parametri. I giudici Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia si trovano in questa posizione.

Capire

La Corte si è pronunciata su un ricorso presentato dall'Unione nazionale delle istituzioni di autogestione sanitaria (Unidas) contro gli articoli della legge 14.454/2022.

La norma ha stabilito che gli operatori devono coprire i trattamenti e gli esami non compresi nella cosiddetta lista ANS, ovvero le procedure che devono essere obbligatoriamente coperte dai piani.

La legge è stata promulgata in seguito a una decisione della Corte superiore di giustizia (STJ) del giugno 2022, che ha stabilito che le compagnie di assicurazione sanitaria non sono tenute a coprire le procedure mediche non comprese nell'elenco ANS.

La Corte superiore di giustizia (STJ) ha compreso che l'elenco delle procedure definite dall'agenzia è esaustivo, il che significa che gli utenti non hanno diritto a esami e trattamenti che non sono presenti nell'elenco.

Dopo l'entrata in vigore della legge, l'elenco è diventato esemplificativo anziché esaustivo.

Inoltre, la norma ha definito che l'elenco costituisce un riferimento di base per i piani sanitari privati ​​stipulati a partire dal 1° gennaio 1999.

Pertanto, le procedure autorizzate dai medici o dagli odontoiatri devono essere autorizzate dai piani, a condizione che vi sia la prova dell'efficacia del trattamento o che siano raccomandate dalla Commissione nazionale per l'integrazione delle tecnologie nel sistema sanitario unificato ( Conitec ).