AI krijgt binnenkort inspraak bij het goedkeuren of afwijzen van Medicare-behandelingen
De regering van Trump gaat volgend jaar een programma lanceren dat gebaseerd is op het beleid van de particuliere verzekeringssector. Hiermee wil ze uitzoeken hoeveel geld de federale overheid kan besparen met een algoritme voor kunstmatige intelligentie, door Medicare-patiënten geen zorg te verlenen.
Het proefprogramma, bedoeld om verspillende, 'laagwaardige' diensten uit te bannen, komt neer op een federale uitbreiding van een impopulaire procedure genaamd voorafgaande toestemming, waarbij patiënten of iemand in hun medische team toestemming van de verzekering moeten vragen voordat ze bepaalde procedures, tests en recepten mogen uitvoeren. Het programma heeft gevolgen voor Medicare-patiënten, en de artsen en ziekenhuizen die hen behandelen, in Arizona, Ohio, Oklahoma, New Jersey, Texas en Washington, vanaf 1 januari tot en met 2031.
De stap heeft tot verbazing geleid bij politici en beleidsmakers. De traditionele versie van Medicare, die volwassenen van 65 jaar en ouder en sommige mensen met een beperking dekt, heeft grotendeels afgezien van voorafgaande toestemming. Toch wordt het veel gebruikt door particuliere verzekeraars, met name in de Medicare Advantage-markt.
En de timing was verrassend: het proefproject werd eind juni aangekondigd , slechts enkele dagen nadat de regering-Trump een vrijwillige poging van particuliere zorgverzekeraars had onthuld om hun eigen gebruik van voorafgaande toestemming te herzien en te verminderen. Volgens Mehmet Oz, beheerder van de Centers for Medicare & Medicaid Services, zorgt dit ervoor dat de zorg ‘aanzienlijk wordt vertraagd’, is het een van de redenen waarom de regering-Trump een vrijwillige poging had gedaan om de toepassing van voorafgaande toestemming te herzien en te verminderen.
"Het ondermijnt het publieke vertrouwen in de gezondheidszorg", vertelde Oz aan de media. "Het is iets dat we in deze regering niet kunnen tolereren."
Sommige critici, zoals Vinay Rathi, arts en beleidsmedewerker aan de Ohio State University, beschuldigen de regering-Trump ervan tegenstrijdige signalen af te geven.
Aan de ene kant wil de federale overheid de kostenbesparende maatregelen van particuliere verzekeraars overnemen, zei hij. "Aan de andere kant is het een tik op de vingers."
Bestuursfunctionarissen "praten uit twee monden", aldus afgevaardigde Suzan DelBene, een Democraat uit Washington. "Het is enorm verontrustend."
Patiënten, artsen en andere wetgevers hebben ook kritiek geuit op wat zij zien als vertragings- of ontkenningstactieken , die de toegang tot zorg kunnen vertragen of blokkeren, wat onherstelbare schade en zelfs de dood kan veroorzaken .
"Verzekeringsmaatschappijen hebben het in hun mantra vastgelegd dat ze het geld van patiënten aannemen en er vervolgens alles aan doen om te voorkomen dat ze het aan de mensen geven die de zorg verlenen", aldus afgevaardigde Greg Murphy, Republikein uit North Carolina en uroloog. "Dat gebeurt in de bestuurskamer van elke verzekeraar."
Verzekeraars beweren al lang dat voorafgaande autorisatie fraude en geldverspilling vermindert en potentiële schade voorkomt. Publieke ontevredenheid over verzekeringsweigeringen domineerde het nieuws in december, toen de dood van de CEO van UnitedHealthcare door velen ertoe leidde dat zijn vermeende moordenaar tot volksheld werd uitgeroepen.
En het grote publiek is niet te spreken over deze praktijk: bijna driekwart van de respondenten vond dat voorafgaande toestemming een 'groot' probleem was, zo bleek uit een peiling die in juli werd gepubliceerd door KFF , een non-profitorganisatie die gezondheidsinformatie levert, waartoe ook KFF Health News behoort.
Oz zei tijdens zijn persconferentie in juni dat "geweld op straat" de regering-Trump ertoe aanzette de kwestie van hervorming van voorafgaande toestemming in de particuliere verzekeringssector aan te pakken.
Toch breidt de overheid het gebruik van voorafgaande toestemming binnen Medicare uit. CMS-woordvoerder Alexx Pons zei dat beide initiatieven "hetzelfde doel dienen: patiënten en Medicare-dollars beschermen."
Onbeantwoorde vragen
Het pilotprogramma WISeR — een afkorting voor “Wasteful and Inappropriate Service Reduction” — zal het gebruik van een AI-algoritme testen bij het nemen van beslissingen over voorafgaande autorisatie voor bepaalde Medicare-diensten, waaronder huid- en weefselvervangingen, implantaten met elektrische zenuwstimulatoren en knie-arthroscopie.
De federale overheid zegt dat dergelijke procedures bijzonder kwetsbaar zijn voor ‘fraude, verspilling en misbruik’ en dat ze met voorafgaande toestemming in toom gehouden kunnen worden.
Andere procedures kunnen aan de lijst worden toegevoegd. Diensten die alleen voor klinische patiënten zijn, spoedeisende hulp zijn of "een aanzienlijk risico voor patiënten zouden vormen bij aanzienlijke vertraging" vallen echter niet onder de beoordeling van het AI-model, aldus de federale aankondiging.
Hoewel het gebruik van AI in de zorgverzekering niet nieuw is, is Medicare traag geweest met het omarmen van de tools uit de private sector. Medicare heeft in het verleden beperkte toestemming vooraf gegeven, met contractanten die geen prikkel hadden om diensten te weigeren. Maar experts die het plan hebben bestudeerd, geloven dat de federale pilot daar verandering in zou kunnen brengen.
Pons vertelde KFF Health News dat geen enkel Medicare-verzoek zal worden afgewezen voordat het is beoordeeld door een "gekwalificeerde klinische arts" en dat zorgverleners "geen compensatieregelingen mogen treffen die gekoppeld zijn aan afwijzingspercentages". Hoewel de overheid zegt dat zorgverleners beloond zullen worden voor besparingen, zei Pons dat meerdere waarborgen "elke prikkel om medisch passende zorg te weigeren, zullen wegnemen".
"Gedeelde besparingsregelingen zorgen ervoor dat leveranciers financieel profiteren als er minder zorg wordt geleverd", aldus Jennifer Brackeen, senior directeur overheidszaken van de Washington State Hospital Association. "Deze structuur kan een sterke prikkel vormen voor bedrijven om medisch noodzakelijke zorg te weigeren."
En artsen en beleidsdeskundigen zeggen dat dit slechts één zorg is.
Rathi zei dat het plan "niet volledig is uitgewerkt" en gebaseerd is op "rommelige en subjectieve" metingen. Het model, zei hij, is uiteindelijk afhankelijk van de aannemers om hun eigen resultaten te beoordelen, een keuze die de resultaten potentieel verdacht maakt.
"Ik weet niet eens zeker of ze weten hoe ze erachter kunnen komen of dit patiënten helpt of schaadt", zei hij.
Pons zei dat het gebruik van AI in het Medicare-pilotproject "onder strikt toezicht zal staan om transparantie, verantwoording en afstemming op de Medicare-regels en patiëntbescherming te garanderen."
"CMS blijft zich inzetten om ervoor te zorgen dat geautomatiseerde hulpmiddelen klinisch verantwoorde besluitvorming ondersteunen en niet vervangen", aldus hij.
Deskundigen zijn het erover eens dat AI theoretisch in staat is om een moeizaam proces, gekenmerkt door vertragingen en afwijzingen die de gezondheid van patiënten kunnen schaden, te versnellen. Zorgverzekeraars stellen dat AI menselijke fouten en vooroordelen elimineert en de zorg geld bespaart. Deze bedrijven hebben er ook op aangedrongen dat uiteindelijk mensen, en niet computers, de beslissingen over de dekking beoordelen.
Sommige wetenschappers betwijfelen of dit regelmatig gebeurt.
"Ik denk dat er ook nog wat onduidelijkheid bestaat over wat 'betekenisvolle menselijke beoordeling' inhoudt", aldus Amy Killelea, universitair docent onderzoek aan het Center on Health Insurance Reforms van de Georgetown University.
Uit een rapport van ProPublica uit 2023 blijkt dat artsen bij Cigna die betalingsverzoeken beoordeelden, gedurende een periode van twee maanden gemiddeld slechts 1,2 seconde aan elk geval besteedden.
Woordvoerder Justine Sessions van Cigna vertelde KFF Health News dat het bedrijf geen AI gebruikt om zorg of claims te weigeren. Het onderzoek van ProPublica verwees naar een "eenvoudig softwaregestuurd proces dat hielp bij het versnellen van betalingen aan clinici voor veelvoorkomende, relatief goedkope tests en behandelingen, en dat niet door AI wordt aangestuurd", aldus Sessions. "Het werd niet gebruikt voor voorafgaande toestemming."
Toch zijn er collectieve rechtszaken aangespannen tegen grote zorgverzekeraars. Hierin wordt beweerd dat gebrekkige AI-modellen de adviezen van artsen ondermijnen en geen rekening houden met de unieke behoeften van patiënten. Hierdoor moeten sommige mensen de financiële last van hun zorg dragen.
Uit een enquête onder artsen die in februari door de American Medical Association werd gepubliceerd, bleek dat 61% van mening is dat AI “het aantal weigeringen van voorafgaande toestemming doet toenemen, vermijdbare schade aan patiënten verergert en onnodige verspilling nu en in de toekomst doet toenemen.”
Chris Bond, woordvoerder van de brancheorganisatie AHIP van de verzekeraars, vertelde KFF Health News dat de organisatie zich volledig richt op de naleving van de toezeggingen aan de overheid. Deze toezeggingen omvatten het beperken van de reikwijdte van de voorafgaande toestemming en het garanderen van begrijpelijke communicatie met patiënten over afwijzingen en bezwaren.
'Dit is een piloot'
Het Medicare-pilotprogramma benadrukt de aanhoudende zorgen over voorafgaande toestemming en roept nieuwe zorgen op.
Hoewel particuliere zorgverzekeraars onduidelijk zijn over de manier waarop ze AI gebruiken en in hoeverre ze gebruikmaken van voorafgaande toestemming, zijn beleidsmakers van mening dat deze algoritmes vaak zo zijn geprogrammeerd dat ze dure zorg automatisch weigeren.
"Hoe duurder het is, hoe groter de kans dat het wordt afgewezen", zegt Jennifer Oliva, hoogleraar aan de Maurer School of Law van de Indiana University-Bloomington, wiens werk zich richt op AI-regulering en gezondheidszorg.
Oliva legde in een recent artikel voor de Indiana Law Journal uit dat wanneer een patiënt naar verwachting binnen een paar jaar zal overlijden, zorgverzekeraars "gemotiveerd zijn om op het algoritme te vertrouwen". Naarmate de tijd verstrijkt en de patiënt of diens zorgverlener gedwongen wordt in beroep te gaan tegen een afwijzing, neemt de kans toe dat de patiënt tijdens dat proces overlijdt. Hoe langer het beroep duurt, hoe kleiner de kans dat de zorgverzekeraar de claim uitbetaalt, aldus Oliva.
"Het allerbelangrijkste is om het voor mensen heel, heel moeilijk te maken om dure diensten te krijgen", zei ze.
Nu het gebruik van AI door zorgverzekeraars zal toenemen, vormen de algoritmes van verzekeringsmaatschappijen een 'blinde vlek' in de regelgeving en vereisen ze meer toezicht, aldus Carmel Shachar, faculteitsdirecteur van het Center for Health Law and Policy Innovation van Harvard Law School.
De WISeR-pilot is "een interessante stap" in de richting van het gebruik van AI om ervoor te zorgen dat Medicare-geld wordt gebruikt voor de aankoop van hoogwaardige gezondheidszorg, zei ze. Maar het gebrek aan details maakt het moeilijk om te bepalen of het zal werken.
Ook politici worstelen met dezelfde vragen.
"Hoe wordt dit überhaupt getest? Hoe ga je ervoor zorgen dat het werkt en geen zorg wordt geweigerd of leidt tot hogere percentages zorgweigering?" vroeg DelBene, die samen met andere Democraten in augustus een brief aan Oz ondertekende waarin ze antwoorden eisten over het AI-programma. Maar Democraten zijn niet de enigen die zich zorgen maken.
Murphy, medevoorzitter van de House GOP Doctors Caucus, erkende dat veel artsen zich zorgen maken dat het WISeR-pilotproject te veel invloed zou kunnen hebben op hun medische praktijk als het AI-algoritme de door artsen aanbevolen zorg weigert.
Ondertussen steunden Huisleden van beide partijen onlangs een maatregel die werd voorgesteld door afgevaardigde Lois Frankel , een Democraat uit Florida, om de financiering van het proefproject te blokkeren in de begroting voor het fiscale jaar 2026 van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken.
Volgens Murphy is AI in de gezondheidszorg niet meer weg te denken, maar het is nog maar de vraag of het WISeR-pilotproject Medicare geld zal besparen of zal bijdragen aan de problemen die voorafgaande goedkeuring toch al met zich meebrengt.
"Dit is een proefproject en ik ben benieuwd wat er gaat gebeuren", zei Murphy, "maar ik zal er altijd vanuit gaan dat artsen weten wat het beste is voor hun patiënten."
kffhealthnews
