Staś bugün hızlı koşuyor ve kimse onun ciddi bir genetik hastalığı olduğunu söyleyemez
- Bu yıl, Polonya'da spinal müsküler atrofi (SMA) hastalarına özel B.102 ilaç programının başlatılmasının 7. yılı. Bu program kapsamında kayıt altına alınan ve geri ödenen ilk ilaç nusinersen oldu.
- Hastalar ve klinisyenler için tedavi bir devrim niteliğindeydi
- "Polonya'da nusinersen alan en küçük çocuk, aile geçmişine dayalı erken doğum öncesi tanı sayesinde ilacı 23 saatlikken alan Staś'tur. Bugün Staś çok hızlı koşuyor ve kimse onun hasta olduğunu düşünmez," diye vurguladı Prof. Anna Kostera-Pruszczyk.
Varşova Tıp Üniversitesi Nadir Hastalıklar Konseyi Başkanı ve Üniversite Klinik Merkezi Nöroloji Anabilim Dalı ve Kliniği Başkanı Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, "Elimizdeki çeşitli tedavi stratejileri ve hastalığın genetik mekanizmasını birçok şekilde etkileme yeteneğimiz nedeniyle benzersiz bir durumdayız: Viral vektör kullanılarak transgen uygulanmasını içeren gen tedavisinden, antisens oligonükleotidlere ve küçük moleküllere kadar. SMA vakasında değerlendirilen tüm bu yollar başarılı oldu ve sadece ilaç tescili açısından değil, her şeyden önce geri ödeme açısından da iki kat başarı sağladı," diye vurguladı.
Bu devrim, 2019 yılında B.102 ilaç programı kapsamında ilk SMA ilacı olan nusinersen'in geri ödenmesiyle başladı. Bu program, SMA tipi, hastalık evresi veya hasta yaşı ne olursa olsun tüm hastaları kapsıyordu. Bu sayede ilaç, semptom öncesi çocuklara da verilebiliyordu.
Uzman, SMA ilaç programının yedi yılını özetleyen bir konferansta, "Polonya'da nusinersen alan en küçük çocuğun, aile geçmişine dayalı erken doğum öncesi tanı sayesinde ilacı 23 saatlikken alan Staś olduğunu hatırlamakta fayda var. Bugün Staś çok hızlı koşuyor ve kimse onun hasta olduğunu düşünmez," diye vurguladı. Polonya, spinal müsküler atrofi tedavisinde diğer Avrupa ülkeleriyle karşılaştırıldığında hangi sırada yer alıyor?
2022 yılında program gen terapisi ve oral bir ilacı da kapsayacak şekilde genişletildi ve sonraki yıllarda nusinersen'in hamile kadınlarda kullanılma olasılığı da dahil olmak üzere daha geniş klinik endikasyonları kapsayacak şekilde değiştirildi.
Polonya'da köprüleme tedavisi de uygulanıyor; gen tedavisine başlanana kadar SMN2 geninin iki veya üç kopyasına sahip çocuklara nusinersen veya risdiplam veriliyor.
Program, bireysel hasta koşullarına göre uyarlanabilecek kadar esnektir. Farmakoekonomist ve ilaç politikasından ve B.102 programının başlatılması kararından sorumlu eski sağlık bakan yardımcısı Marcin Czech, Ulusal Sağlık Fonu tarafından yapılan analizlerden elde edilen verileri özetledi ve bu verilerin, tedavi edilen hasta sayısında yıldan yıla sistematik bir artış olduğunu gösterdiğini belirtti.
"Şu anda SMA tedavi programımız 1.200'den fazla hastayı kapsıyor. Nusinersen'den risdiplam bazlı tedaviye geçen 203 hastamız var. Önceki tedaviye geri dönmek mümkün. Program esnektir, klinik etkinliğe ve klinisyenlerin ve hastaların kendi kararlarına göre uyarlanmıştır," diye belirtti.
Önümüzdeki yıllarda hasta sayısında artış öngörülüyor: - Program kapsamındaki hasta sayısı 1.500-1.600 kişiye ulaşabilir.
SMA'daki sorun, motor nöron kaybının hızıdır. Her bir motor nöronun kaybı, fonksiyon kaybına ve kas atrofisine yol açar.
"Akut form olan SMA1'de bozulma süreci hızlıdır ve her gün, her hafta kritik öneme sahiptir. SMA2 ve SMA3'te ise, daha yavaş ilerlemelerine rağmen, bu eğriler kaçınılmaz olarak geriler. Bu nedenle, tedavinin amacı öncelikle dejenerasyona karşı koruma sağlamak ve bu süreci durdurmak, ikinci olarak da motor fonksiyonu korumaktır," diye açıklıyor Profesör Kostera-Pruszczyk.
Uzun yıllardır uygulanan sistemik geri ödeme sayesinde Polonyalı uzmanlar, gerçek klinik uygulamadan elde edilen tedavinin etkinliğine ilişkin benzersiz verilere sahiptir.
"Uzun süreli takip çalışmasına en az 14 ay, çoğu ise çok daha uzun süre tedavi gören 887 hastayı dahil ettik. Bu grup, yenidoğanlardan 56 yaşına kadar hem çocukları hem de yetişkinleri kapsıyor," diyor Çocuk Memorial Sağlık Enstitüsü (IPCZD) Spinal Musküler Atrofi Hastalarının Tedavisi Koordinasyon Ekibi Başkanı ve Nöroloji ve Epileptoloji Kliniği Başkanı Prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, Polonya'da spinal musküler atrofide nusinensen ile ilgili birkaç yıllık deneyimi özetleyen bir çalışmanın sonuçlarını sunarken.
Tedavi sonuçları iki fonksiyonel ölçek kullanılarak değerlendirilir: CHOP-INTEND (daha genç hastalar veya daha şiddetli hastalığı olanlar için) ve Hammersmith Fonksiyonel Motor Ölçeği (HFMSE), daha yaşlı ve klinik olarak daha az ilerlemiş hastalar için. Analiz sonuçları, Nusinersen tedavisi sırasında fonksiyonel puanlarda önemli bir artış olduğunu göstermektedir. Her iki ölçekte de sonraki her zaman noktasında istikrarlı bir iyileşme gözlenmektedir.
Uzman, "Doğal seyri değiştiren ilk tedaviye erişimimiz sekiz yıldır sürüyor ve bu konuda çok uzun bir geçmişimiz var. İlaç, hastaların yüzde 99'undan fazlasında, yani çok uzun bir süre boyunca etkililiğini koruyor. Daha da önemlisi, tedavinin etkinliği hastanın yaşına, tedaviye başlandığı andaki nörolojik durumuna veya hastalığın türüne bağlı değil," diye vurguladı.
Varşova Tıp Üniversitesi Nöroloji Kliniği ve Krakow Rydygier Hastanesi'nden nörologlardan oluşan ekipler tarafından, SMA tedavisi gören geniş bir yetişkin grubunu kapsayan, 30 aylık daha uzun takip sonuçları gerçekleştirildi.
Prof. Kostera-Pruszczyk, "CHOP-INTEND skorunda tedavinin sonraki aylarındaki değişiklikleri gösteren eğriler, tedaviye başladıkları sırada çok ciddi durumda olan ve engelli olan hastaların bile bazen stabilizasyon olarak ifade edilen, ancak çoğu zaman çok belirgin iyileşmeler de içeren klinik faydalar yaşadıklarını gösteriyor" dedi.
İlacın her bir sonraki dozunun daha fazla iyileşme sağladığını ve tedavi edici etkinin ilk on iki ay kadar sonra bile korunduğunu ve arttığını vurguladı: - Krakow-Varşova grubunun sentetik yaklaşımında, hem 14. aydan hem de 30. aydan sonra iyileşme görülüyor, 30. ay 14. aydan anlamlı derecede daha iyi oluyor ve her zaman noktası başlangıçtaki fonksiyonel durumu aşıyor.
Ayrıca, 16 ülkeden, çoğunluğu yetişkinlerden ve ayrıca ileri yaştaki ergenlerden oluşan yaklaşık 1.200 SMA hastasından elde edilen verileri içeren Hagenacker'ın meta-analizine de atıfta bulundu. Çalışma, nusinerser tedavisinin motor fonksiyonlarda kalıcılık veya iyileşme sağladığını doğruladı.
Tarama sayesinde tedavi mümkün. Varşova'daki Anne ve Çocuk Enstitüsü Tıbbi Genetik Bölümü Gelişimsel Genetik Laboratuvarı Başkanı Prof. Monika Gos, "Tarama programı Sağlık Bakanlığı tarafından finanse ediliyor. Tüm yenidoğanlar için taramaları koordine eden bağımsız merkezlerimiz var ve şu anda 30'dan fazla farklı hastalığı oldukça hızlı bir şekilde teşhis edebiliyoruz. Bu da bizi Avrupa'nın en iyi işleyen sistemlerinden biri yapıyor," diye vurguladı.
SMA vakalarında bugüne kadar 1,1 milyondan fazla yenidoğan tarandı ve 149 çocukta SMA teşhisi konuldu; bu da yaklaşık 7.500 doğumda 1'lik bir insidansa işaret ediyor. Konuşmacı, tespit edilen vaka sayısının her yıl azaldığını, bunun temel nedeninin de Polonya'daki genel doğum oranlarındaki düşüş olduğunu belirtiyor.
SMA taraması genetik test kullanılarak yapıldığından, ebeveyn onayı gereklidir. Ebeveynlerin yalnızca %0,04'ü taramaya katılmayı reddetti; bu da programın yürürlükte olduğu birkaç yıl boyunca yaklaşık 400 yenidoğanın taranmadığı anlamına geliyor. Ancak bu grup, örnek alınamayan ciddi sağlık sorunları olan çocukları da içeriyor olabilir.
Görünen o ki, Polonya'da SMA için tedavi seçenekleri ve ülke çapındaki yenidoğan taraması Avrupa ölçeğinde benzersiz; diğer ülkeler Polonya'da birkaç yıldır mevcut olan çözümleri yeni yeni uygulamaya koyuyor.
"İlerlemeye rağmen, en iyi tedavilere erişim Avrupa genelinde hâlâ eşitsiz. Bazı ülkelerde tedaviye erişim, yaş, kilo, SMA tipi veya solunum durumu gibi uygunluk kriterleriyle sınırlı. Diğerlerinde ise geri ödeme yalnızca kısmi veya tedavi bireysel hasta programları aracılığıyla sağlanıyor. Birçok ülke, yenidoğan taramasının henüz pilot veya planlama aşamasında olduğundan, yenidoğanlarda tedaviye başlamak zorlaşıyor. Bunlar arasında Finlandiya, Yunanistan, Birleşik Krallık, Romanya ve İtalya ile İspanya'nın bazı bölgeleri yer alıyor," diye itiraf ediyor 28'den fazla ülkeden hasta derneklerinin bir araya geldiği bir organizasyon olan SMA Europe'un başkanı Dr. Nicole Gusset.
Yenidoğan taraması, terapiye erişim, yüksek düzeyde bakım koordinasyonu ve kurumlar arası etkili bir iş birliği modelimiz var; bu da gerçek sonuçlar getiriyor. Ancak her şey mükemmel işlemiyor. Teşhis, uzman bakımı ve yetişkin hastalar için rehabilitasyon gibi birçok destekleyici hizmet küçümseniyor. İşlemlerin fiyatlandırması genellikle gerçek iş yükünü veya sağlık kuruluşlarının katlandığı maliyetleri yansıtmıyor.
"Daha fazla SMA tedavi merkezine ihtiyacımız var ve hâlâ eksiklikler var. Lubusz, Świętokrzyskie ve Opole Voyvodalıklarında çocuk bakım merkezlerimiz yok. Aynı şekilde, Lublin ve Podlaskie Voyvodalıklarında da yetişkin merkezleri yok," diyor Katowice'deki Silezya Tıp Üniversitesi Çocuk Nörolojisi Ulusal Danışmanı ve Çocuk Nörolojisi Anabilim Dalı ve Kliniği Başkanı Prof. Justyna Paprocka.
Şu anda ilaç programının en büyük maliyetinin ilaçlar olduğunu, yetişkin hastalara bakan merkezlerin ise diğer hizmetler için yetersiz fonlama sorunuyla boğuştuğunu ekledi: - Yetişkin hastalara bakan merkezler, programın hizmeti daha uygun maliyetli olsaydı programı uygulamaya daha istekli olurlardı.
Bazı vilayetlerdeki merkez eksikliği sorunu ve aynı zamanda SMA hastalarının çocuk bakımından yetişkin bakımına geçişi sorunu, kamu ödeyicisi için bir zorluktur:
"Program, hastaların tedavisinde kullanılan kaynaklar açısından örnek bir şekilde organize edilmiştir. 18 yaşından sonra hastaların yetişkin merkezlerine nakledilmesi konusunda iş birliği mevcuttur, ancak bazı vilayetlerdeki nöroloji merkezlerine erişim, nörolog eksikliği nedeniyle zordur. Polonya'da nörolog sayısı sınırlıdır ve şu anda bu uzmanlar tarafından tedavi edilen çok sayıda hastalık bulunmaktadır," dedi Ulusal Sağlık Fonu İlaç Yönetimi Dairesi Direktörü Iwona Kasprzak. "Bu sorun özellikle doğu Polonya'daki vilayetlerde mevcuttur."
Sağlık Bakanlığı ise artan hasta sayısı nedeniyle programı finanse etmekte zorluk çekiyor. Program ucuz değil; SMA tedavisinin maliyeti yarım milyar zlotiyi aştı ve bu da beş yılda harcamalarda on kat artışa denk geliyor.
Sağlık Bakanlığı İlaç Politikası ve Eczacılık Dairesi Başkan Yardımcısı Mateusz Oczkowski, "Öncelikli zorluğumuz, hasta birikiminin getirdiği yükü istikrarlı bir şekilde karşılamak. Eylemlerimiz sonucunda hastalar daha uzun yaşıyor, sağlıkları artıyor ve ilaç programına yapılan bireysel harcamalar da artıyor. Bu nedenle, finansal çözümler benimsemeli ve programın uzun vadeli finansmanını göz önünde bulundurmalıyız," dedi.
Jenerik ilaç rekabetinin ortaya çıkmasının ve yeni tedavi seçeneklerinin ufukta görünmesinin biraz zaman alacağını belirtti.
Gerçekten de ufukta birçok yeni tedavi seçeneği var. Bu gelişmeler, hem klinik çalışmalardaki yeni tedavileri hem de mevcut ilaçlardaki iyileştirmeleri içeriyor.
"Bu, mevcut oral süspansiyon ilaçlarına bir tablet alternatifi. Daha yüksek doz intratekal tedaviler üzerinde de çalışmalar devam ediyor. Ayrıca, eskisinden çok daha az sıklıkta uygulamaya olanak tanıyan yeni intratekal ilaç formlarımız da var. Sistemik olarak değil, intratekal olarak uygulanan gen terapisini içeren çalışmalar da mevcut," dedi Prof. Kostera-Pruszczyk.
Ayrıca en azından bazı hastalar için kombinasyon tedavisinin mümkün olmasını sağlayacak araştırmalardan da bahsetti: SMN proteininin üretimini artıran ve aynı zamanda kas fonksiyonunu geliştiren ilaçların uygulanması.
Hastalar bu yeni tedavi seçeneklerini özellikle heyecanla bekliyor. SMA Vakfı Başkan Yardımcısı Katarzyna Pedrycz, "Gelecek yılın başlarında daha yüksek dozda nusinersen'in tescilini ve ThecaFlex DRx intratekal infüzyon sistemini değerlendiren PIERRE çalışmasının ilk sonuçlarını almayı bekliyoruz. Bu çözüm, özellikle nusinersen uygulamasındaki zorluklar nedeniyle tedavilerini değiştiren hastalar için önemli olacak ve bu tür hastalar çok sayıda," diye vurguladı.
Polonya'da SMA tedavisinin başarısı, hastaların daha fazla bağımsızlık kazanması, mesleki ve sosyal olarak aktif olabilmesi, eğitimlerine devam edebilmesi ve anneliğin tadını çıkarabilmesiyle daha iyi bir yaşam kalitesi anlamına geliyor.
Ağustos 2019'da tedaviye başlayan psikolog, koç ve SMA hastası Aneta Olkowska, "Terapi sayesinde hayatım kökten değişti," diye itiraf etti. Gücünü yeniden kazandı, kendi psikolojik muayenehanesini açabildi, işine geri dönebildi ve tekrar seyahat edebildi. Daha önce fiziksel kısıtlamalar nedeniyle imkânsız olan seyahatler, hayatında yeni bir dönemin sembolü haline geldi.
Telif hakkıyla korunan materyal - yeniden basım kuralları yönetmelikte belirtilmiştir.
rynekzdrowia
