Sağlık sigortacıları, gecikmelere ve şikayetlere yol açan kapsam incelemelerini iyileştirme sözü veriyor

Ülkenin en büyük sağlık sigortacıları, bakım gecikmelerine ve komplikasyonlara yol açan, yaygın olarak hor görülen bir uygulamayı azaltma ve iyileştirme sözü veriyor

Ülkenin en büyük sağlık sigorta şirketleri, bakım gecikmelerine ve komplikasyonlara yol açan, yaygın olarak hor görülen bu uygulamayı azaltma ve iyileştirme sözü veriyor.

UnitedHealthcare, CVS Health'in Aetna'sı ve düzinelerce başka sigorta şirketi pazartesi günü, önceden izin alınması gereken sağlık hizmeti taleplerinin kapsamını azaltmayı, süreci standartlaştırmayı ve gerçek zamanlı olarak verilen yanıt sayısını artırmayı planladıklarını söyledi.

Ön onay, sigortacıların tıbbi bakımı, reçeteyi veya görüntüleme muayenesi gibi bir hizmeti karşılamadan önce onay almaları gerektiği anlamına gelir. Sigortacılar, bakımın aşırı kullanımına karşı koruma sağlamak ve hastaların doğru tedaviyi aldığından emin olmak için bunu yaptıklarını söylüyor.

Ancak doktorlar, uygulamanın kapsam ve karmaşıklık bakımından büyüdüğünü ve sık sık bakım gecikmelerine yol açtığını söylüyor. UnitedHealthcare CEO'su Brian Thompson'ın Aralık ayında ölümcül şekilde vurulması , birçok insanın ön onay gibi kapsam sorunlarıyla ilgili hayal kırıklıklarını dile getirmesine neden oldu.

Dr. Mehmet Öz, Mart ayında Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri'ni yönetmek için Senato'daki onay oturumunda, idari maliyetleri artıran önceki uygulamayı "sistem için bir bela" olarak nitelendirdi.

Sigortacılar Pazartesi günü, süreci hızlandırmaya yardımcı olmak için gelecek yılın sonuna kadar elektronik ön onayı standart hale getireceklerini söyledi. Buna tabi taleplerin kapsamını azaltacaklar.

Ayrıca gerçek zamanlı yanıt sayısını artırmayı ve reddedilen talepler için tıbbi incelemelerin yapılmasını sağlamayı planlıyorlar.

Araştırmacılar, özellikle reçeteli ilaçlar, laboratuvar testleri, fizik tedavi ve görüntüleme muayeneleri için bakım maliyetlerinin artmasıyla birlikte ön onayın daha yaygın hale geldiğini söylüyor.

Pennsylvania Üniversitesi'nde hastaların bakıma nasıl eriştiğini inceleyen yardımcı doçent Michael Anne Kyle, "Bakımın karşılanamaz olması ile bu finansal olmayan engellerin ve idari yüklerin daha da kötüleşmesi arasında sıkışmış durumdayız" dedi.

Federal hükümetin Medicare programının özel olarak işletilen versiyonu olan Medicare Advantage planlarının neredeyse tüm müşterilerinin, özellikle hastanede kalma gibi pahalı bakımlar olmak üzere bazı hizmetler için önceden yetkiye ihtiyaç duyduğunu sağlık politikası araştırma kuruluşu KFF 2023 talepleri üzerinde yaptığı bir çalışmada buldu. Çalışma ayrıca sigortacıların tüm taleplerin yaklaşık %6'sını reddettiğini buldu.

Kuzey Carolina, Charlotte'tan Dr. Ashley Sumrall, MRI gibi rutin muayeneler için gereken ön izinlerde artış gördüğünü söylüyor. Beyin tümörlerini tedavi eden bir onkolog olan Sumrall, bu görüntülerin doktorların bir tedavinin işe yarayıp yaramadığını belirlemesi ve sonraki adımları planlaması için kritik öneme sahip olduğunu söyledi.

Doktorlar, sonunda onaylanan taleplerden veya kapsam reddinden kaynaklanan gecikmelerin, hastalığın tedavi edilmeden ilerlemesi için zaman vererek hastalara zarar verebileceğini söylüyor. Ayrıca, tümörlerinin büyümesinin durup durmadığını ve sigortanın taramayı karşılayıp karşılamayacağını bilmek isteyen hastalarda kaygıyı artırabilir.

Klinik Onkoloji Derneği'nin gönüllü liderliğinden Sumrall, "'Tarama kaygısı' adını verdiğimiz bir terim var ve bu çok gerçek" dedi.

Farklı formlar ve çeşitli ön onay politikaları da süreci karmaşıklaştırıyor. Sumrall, her sigortacının "kendi iş yapma biçimine sahip" olduğunu belirtti.

"Şirketler yıllardır taviz vermekten kaçınıyor, bu nedenle standardizasyona yönelik her türlü adımın teşvik edici olduğunu düşünüyorum" dedi.

___

Associated Press Sağlık ve Bilim Departmanı, Howard Hughes Tıp Enstitüsü'nün Bilim ve Eğitim Medya Grubu ve Robert Wood Johnson Vakfı'ndan destek almaktadır. AP, tüm içerikten tek başına sorumludur.