Senatorowie naciskają na wykonawców w sprawie błędów w systemach kwalifikowalności do Medicaid

Senatorowie wszczęli dochodzenie w sprawie firm, które zapłaciły miliardy dolarów z pieniędzy podatników za stworzenie systemów kwalifikowalności do programu Medicaid , wyrażając obawy, że pełna błędów technologia i zbliżające się wymagania dotyczące pracy „spowodują, że Amerykanie utracą ubezpieczenie Medicaid na rzecz tego biurokratycznego labiryntu”.

Listy z datą 10 października zostały wysłane do czterech firm i są następstwem śledztwa przeprowadzonego przez KFF Health News , które ujawniło powszechne problemy w stanach korzystających z systemów Deloitte do oceny uprawnień do Medicaid dla milionów osób. Błędy doprowadziły do ​​błędnej utraty ubezpieczenia zdrowotnego i innych istotnych świadczeń socjalnych dla osób o niskich dochodach. Awarie tych systemów mogą kosztować miliony i trwać lata, zanim zostaną naprawione.

Podczas gdy większość stanów przygotowuje się do wprowadzenia wymogów dotyczących pracy wynikających z ustawy o podatkach i wydatkach krajowych, którą prezydent Trump podpisał w lipcu, senatorowie napisali, że obowiązkiem każdej firmy jest zbudowanie funkcjonujących systemów, „a nie priorytetowe traktowanie wyniku finansowego”.

Senatorowie Partii Demokratycznej Ron Wyden z Oregonu, Elizabeth Warren z Massachusetts i Raphael Warnock z Georgii, a także senator Bernie Sanders (niezależny z Vermontu) wysłali listy do kilku firm, które według Centers for Medicare & Medicaid Services są wykonawcami systemu kwalifikowalności: Deloitte, GDIT, Gainwell Technologies i Conduent.

„Są w zasadzie pośrednikami w opiece zdrowotnej, którzy zajmują się biurokracją i czerpią zyski, gdy Amerykanie nie mają dostępu do opieki zdrowotnej” – powiedział w wywiadzie Wyden, czołowy demokrata w senackiej Komisji Finansów, która nadzoruje program Medicaid.

„Mają za sobą historię słabych wyników w zakresie ustalania uprawnień i pomocy Amerykanom w zapisaniu się do programu Medicaid” – powiedział Wyden. „Bez silniejszego nadzoru i realnej odpowiedzialności, ci kontrahenci po prostu zgarną gigantyczne zyski za tworzenie systemów, które w rzeczywistości szkodzą Amerykanom starającym się o opiekę zdrowotną”.

Rzecznicy czterech firm nie skomentowali tego artykułu.

Według CMS, w czerwcu 70,5 miliona osób było objętych programem Medicaid.

Kilka stanów posiada własne systemy kwalifikowalności i rejestracji do programu Medicaid, ale większość z nich polega na wykonawcach, którzy je budują i obsługują. KFF Health News odkrył, że Deloitte, globalna firma konsultingowa, która w roku fiskalnym 2025 osiągnęła przychód w wysokości 70,5 miliarda dolarów , dominuje w tym segmencie sektora publicznego. Dwadzieścia pięć stanów przyznało Deloitte kontrakty na systemy kwalifikowalności. Umowy, w których firma zobowiązuje się do projektowania, rozwoju, wdrażania lub obsługi systemów będących własnością stanu, są warte co najmniej 6 miliardów dolarów, co przyćmiewa wartość wszystkich jej konkurentów.

Kinda Serafi, partner w Manatt Health, doradza stanom, jak przekształcić swoje systemy, aby uwzględnić w nich wymogi dotyczące pracy.

Stany są w „sprintach”, aby wprowadzić zmiany do 2027 roku, powiedziała, i są „zalewane” ofertami od dostawców, którzy chcą pozyskać kontrakty. Podkreśla to szansę biznesową, jaką te zmiany systemowe stwarzają dla wykonawców.

„Myślę, że musimy zachować szczególną czujność i upewnić się, że dostawcy wdrażają wymogi zgodnie z prawem” – powiedział Serafi.

Firmy podpisują umowy z rządami stanowymi, ale większość kosztów pokrywa rząd federalny. Zgodnie z przepisami federalnymi, rząd federalny pokrywa 90% kosztów stanowych związanych z opracowaniem i wdrożeniem stanowych systemów kwalifikowalności do Medicaid oraz 75% bieżących wydatków na utrzymanie i działalność.

W listach do Senatu wskazano problemy z systemami kwalifikowalności prowadzonymi przez Deloitte, które zidentyfikował KFF Health News. Między innymi, system kwalifikowalności na Florydzie błędnie obniżył świadczenia dla młodych matek, a problem w Kentucky uniemożliwił składanie wniosków o ubezpieczenie online, co kosztowało 522 455 dolarów i zajęło 10 miesięcy.

„Niestety, to tylko kilka przykładów niespełnienia przez zewnętrzne systemy ich podstawowej funkcji: wiarygodnego i dokładnego ustalenia, czy dana osoba kwalifikuje się do świadczeń i usług Medicaid” – napisali senatorowie.

Senatorowie zwrócili się do firm z prośbą o udzielenie odpowiedzi do 31 października na ich pytania, dotyczące m.in. tego, czy umowy firm ze stanami obejmują zachęty finansowe wiążące płatność z usunięciem osób zapisanych do programu Medicaid oraz czy firmy są karane za błędne zakończenie ubezpieczenia. Senatorowie zażądali również rozliczenia wydatków firmy na lobbing w ciągu ostatnich pięciu lat oraz protokołów wprowadzania zmian w systemie.

Biuro Budżetowe Kongresu (CBO) prognozowało, na podstawie wstępnej wersji ustawy, że do 2027 roku 18,5 miliona beneficjentów Medicaid będzie musiało pracować lub wykonywać inne kwalifikujące się czynności przez 80 godzin miesięcznie, aby zachować świadczenia, chyba że kwalifikują się do zwolnienia. CBO szacuje , że do 2034 roku 5,3 miliona osób zapisanych do programu straci ubezpieczenie.

Nowe wymogi dotyczące pracy to tylko jedna z kilku zmian w programie Medicaid wprowadzonych na szczeblu federalnym, które zmuszają stany do dostosowania swoich systemów kwalifikowalności.

Wymagania dotyczące pracy w ramach programu Medicaid napotykały na problemy w kilku stanach, w których były testowane. Osoby korzystające z programu Medicaid były sfrustrowane, próbując poruszać się po zawiłych przepisach i niestabilnej technologii. Wymagania dotyczące pracy wiązały się również z wysokimi kosztami.

Georgia nie przyjęła rozszerzenia programu Medicaid w ramach ustawy ACA, które przyznało świadczenia milionom dorosłych zarabiających do 138% federalnego poziomu ubóstwa. Zamiast tego stan oferuje świadczenia niektórym osobom zarabiającym do granicy ubóstwa, które mogą udowodnić, że pracują lub uczestniczą w podobnych zajęciach przez 80 godzin miesięcznie. Prawie 110 000 mieszkańców Georgii złożyło wnioski do stanowego programu Georgia Pathways to Coverage do maja, ale do połowy sierpnia zapisało się tylko 9157 osób. Według KFF, zgodnie z typowymi zasadami rozszerzenia programu ACA, 336 000 dorosłych byłoby uprawnionych do ubezpieczenia.

Program w Georgii kosztował 109 milionów dolarów, z czego 34 miliony dolarów przeznaczono na świadczenia zdrowotne, a ponad 20 milionów dolarów na kontrakty marketingowe, jak wynika z analizy raportów stanowych przeprowadzonej przez KFF Health News. Deloitte opracował system kwalifikowalności w Georgii i jest głównym konsultantem programu Pathways.

Zanim wymogi dotyczące pracy w ramach programu Medicaid stały się prawem federalnym, Arizona zwróciła się do federalnych organów regulacyjnych z wnioskiem o uruchomienie własnej wersji tego programu, która miałaby zastosowanie do około 190 000 osób.

Wniosek złożony przez stan dostarczył informacji na temat rodzajów zmian systemowych, jakie stany mogą wkrótce być zmuszone wprowadzić, aby sprostać nowym wymogom federalnym dotyczącym pracy.

Przedstawiciele programu Medicaid w Arizonie zapowiedzieli, że zbierają informacje na temat godzin pracy, szkoleń i wykształcenia osób objętych programem. Stanowy system kwalifikowalności, obsługiwany przez firmę Accenture, będzie również musiał sprawdzić, czy dana osoba jest zwolniona z obowiązku opłacania składek.

Stany znajdują się na wczesnym etapie określania zmian, które muszą wprowadzić, aby wdrożyć wymogi dotyczące pracy.

Tessa Outhyse, rzeczniczka Kalifornijskiego Departamentu Opieki Zdrowotnej, powiedziała, że ​​stan oczekuje, iż modernizacje będą przeprowadzane „w ramach istniejącego procesu zamówień na zmiany umowne”. Umowy stanowe z firmami kwalifikującymi się do zmian często przewidują miliony dolarów na pokrycie kosztów zmian, ale systemy mogą wymagać modernizacji wykraczających poza uzgodnione prace.

Zgodnie z dokumentem budżetowym stanu Missouri, szacuje się, że modernizacja będzie kosztować około 33 milionów dolarów.

Stan zawarł umowę z prywatną firmą RedMane, która zajmie się częścią procesu przyznawania świadczeń Medicaid. Według Baylee Watts, rzeczniczki Departamentu Usług Społecznych stanu Missouri, Missouri planuje zatrudnić dodatkowego wykonawcę, aby zapewnić prawidłowe wdrożenie wymogów Medicaid dotyczących pracy.

Wykonawcy kwalifikujący się do Medicaid „mają dużą siłę nacisku i doświadczenie, aby wpływać na kontrakty i je zdobywać” – powiedział Wyden. „Mogą zrobić o wiele więcej, aby zwiększyć wartość tego, co im dajemy”.

W przygotowaniu tego reportażu pomagali starsza korespondentka KFF Health News Renuka Rayasam i korespondent Sam Whitehead.

KFF Health News to ogólnokrajowa redakcja zajmująca się dogłębnym dziennikarstwem na temat zdrowia. Jest ona jednym z głównych programów operacyjnych KFF — niezależnego źródła badań nad polityką zdrowotną, sondaży i dziennikarstwa.