Ahnungen in der Medizin: Hat der sechste Sinn einen wissenschaftlichen Wert?

Eine Ahnung kann in der Medizin als das über klinische Daten hinausgehende Gefühl definiert werden, dass etwas potenziell Ernstes passieren wird oder nicht. Da sie kaum erforscht sind, werden sie bei den meisten Hausärzten bei den ersten Besuchen neben oder diagonal zum streng rationalen Kriterium durchgeführt. Ein Beispiel: „Ein relativ junger Patient kam mit Verdauungsproblemen zu uns. Er sagte, er sei müde, aber sein Appetit sei intakt geblieben und er habe kein Gewicht verloren. Er war ein junger, sportlicher Mann, der selten zur Sprechstunde kam“, sagt Bernardino Oliva Fanlo, ein Hausarzt auf Mallorca. In diesem Fall kam er jedoch weiterhin. „Zuerst habe ich es allein gemacht, aber dann habe ich angefangen, andere zu treffen, und eine Veränderung der Gesundheitsgewohnheiten kann ein Grund zur Sorge sein. Es schien keine persönlichen, Beziehungs- oder Arbeitsprobleme zu geben, und ich zeigte keine spezifischen klinischen Anzeichen, die auf ein ernsthaftes Problem hindeuteten, aber ich hatte das Gefühl, dass etwas nicht stimmte.“

In der Atmosphäre der Ungewissheit, die viele dieser Konsultationen durchdringt, die meist unter Zeitdruck stattfinden, und in deren Verlauf unklare Symptome auftreten, die auf tausend verschiedene Dinge hinweisen können oder auch auf gar nichts, und die sich oft von selbst auflösen, hatte Oliva „eine Ahnung. Ohne einen konkreten Verdacht bat ich um eine Überweisung zu einem Verdauungsspezialisten und veranlasste gleichzeitig eine Ultraschalluntersuchung: Er hatte Bauchspeicheldrüsenkrebs.“

Andere Definitionen dieser Alarmglocken lauten: „Das Gefühl, dass etwas nicht stimmt, obwohl es keinen objektiven Grund dafür gibt“ oder „eine hilfreiche Alarmglocke, die plötzlich losgeht und ankündigt, dass etwas Ungewöhnliches passiert“. Ärzte sprechen auch vom „sechsten Sinn“ oder der „kleinen Stimme im Kopf“. Oliva kennt sie gut: Sie erforscht sie seit zehn Jahren, hat ihnen ihre Doktorarbeit gewidmet und kürzlich einen Artikel veröffentlicht, in dem sie die vorhandenen Daten zu ihnen zusammenfasst, ein Artikel, der in vielen Hausarztkreisen diskutiert wurde. Einer davon fand im Zentrum für Primärversorgung im Stadtteil Clot von Barcelona statt: „Es gab viele Diskussionen und es kam zu Debatten“, räumt Melania Priego ein, eine Ärztin des Zentrums. „Interessanterweise wurden die rationalsten und voreingenommensten Positionen von jüngeren Ärzten vertreten, vielleicht weil ihr Mangel an Erfahrung sie weniger selbstbewusst macht.“

Die Erkenntnisse deuten darauf hin , dass Fachleute häufig über sie verfügen, dass sie Informationen zu ihrem Wert und ihrer Genauigkeit verlangen und dass allmählich Daten dazu auftauchen.

Vernunft und Intuition

Ahnungen würden dem Denksystem 1 ähneln, das vom Psychologen Daniel Kahneman , dem Autor des Buches „Schnelles Denken, langsames Denken“ und Nobelpreisträger für Wirtschaftswissenschaften, vorgeschlagen wurde. Es handelt sich um eine Art automatisches, emotionales und unterbewusstes Denken, das von Erfahrungen gesteuert wird. Dies sind die Intuitionen, die wir in unserem täglichen Leben tendenziell steuern, im Gegensatz zu rationalerem, langsamerem und bewussterem Denken. In Spanien werden Ahnungen in der Medizin nach einigen Forschern benannt, die sie untersucht haben, wie beispielsweise Oliva. Im Englischen nennt man sie „Bauchgefühle“ und weder das Herz noch der Bauch denken, egal wie viele Nerven sie enthalten. Daher rührt auch die Kritik an ihnen, dass sie beispielsweise in einer Medizin, die ihre Algorithmen zur rationalen Entscheidungsfindung perfektionieren will, als unwissenschaftlich gelten .

Allerdings seien „Ahnungen nicht völlig irrational“, erklärt Oliva, „und es gebe Faktoren, die über den Algorithmus hinausgehen.“ Obwohl sie von Emotionen und möglichen Vorurteilen beeinflusst sind, versuchen Intuitionen, neue Informationen mit bestehenden Mustern zu verknüpfen. es sind keine zufälligen Gedanken wie: „Wenn das nächste Auto, das vorbeifährt, rot ist, gewinne ich im Lotto.“ Kahneman selbst schrieb, dass „professionelle Intuition manchmal wunderbar und manchmal falsch ist“ und versuchte, „die Grenzen zu ziehen, die wahre intuitive Fähigkeiten von Selbstüberschätzung und voreingenommenen Eindrücken trennen“.

Auf die Frage, wie sie mit ihren beunruhigenden Ahnungen umgehen, antworten Oliva und Priego gleich: Sie sind ein Grund, die Untersuchung fortzusetzen und weitere Tests anzufordern, die schließlich zu einer Überweisung an einen Spezialisten führen. Wie Oliva erklärt: „Ahnungen fungieren als Auslöser oder Schalter, der uns dazu bringen kann, auf System-2-Denken umzuschalten, wenn ein Alarm ausgelöst wird.“ Das heißt, sie suchen wissenschaftliche Unterstützung, um ihre Intuition zu beurteilen. Denn, so beide, „unsere Patienten werden in den klinischen Leitlinien häufig nicht berücksichtigt.“

Ein Gleichgewicht auf dem Felsvorsprung

Bei Konsultationen in der Primärversorgung macht sich nicht selten ein Gefühl der Unsicherheit breit. Es ist der erste Kontakt des Patienten mit dem Gesundheitssystem, in das er oft mit unklaren Symptomen eingeliefert wird, die von einer banalen Störung bis hin zum Beginn einer schweren Krankheit reichen können, bei der psychosoziale Faktoren (Arbeit, Familie, Geld, Umfeld, Persönlichkeit) den klinischen Ausgang direkt beeinflussen können. Diese Unklarheiten im Untersuchungsverlauf erschweren den Ärzten die Entscheidungsfindung. Sie möchten die Diagnose einer ernsten Erkrankung nicht übersehen, sollten es aber auch nicht übertreiben und Tests anordnen, die mit unnötigen Kosten, Ängsten und möglichen Nebenwirkungen verbunden sein könnten. Dies ist in den frühen Stadien vieler Tumoren der Fall oder, wie Oliva erklärt, „bei Brustschmerzen, die nur bei einem von 16 Patienten durch eine Herzerkrankung wie beispielsweise einen Herzinfarkt verursacht werden.“ Der Fachmann bewegt sich auf einem schmalen Grat und ist nicht gut ausgebaut. Auf der einen Seite besteht das Risiko, eine wichtige Diagnose nicht zu stellen, und auf der anderen Seite, es mit unnötigen Tests zu übertreiben. Dabei scheinen bei bis zu 97 % der Begegnungen Ahnungen aufzutreten, die einen neuen Beratungsgrund haben. Ein markanter Erfolgsfall beispielsweise:

„Eine meiner langjährigen Patientinnen kam zu mir und sagte, sie sei müde und deprimiert. Sie war in letzter Zeit mehrmals hier gewesen, aber ich war im Mutterschaftsurlaub und hatte sie nicht gesehen“, erinnert sich Priego. Die körperliche Untersuchung verlief in Ordnung. Hätte ich sie nicht vorher kennengelernt, hätte ich wahrscheinlich nichts weiter untersucht. Aber in ihrem Fall schien es keine Depression zu sein. Ich hatte wohl eine Ahnung, dass da mehr dahintersteckte. Ich beschloss, genauer nachzuforschen, und bemerkte einen Knoten hinter ihrem Ohr. Ich veranlasste eine Blutuntersuchung: Es war ein Lymphom.

75 Prozent der Ahnungen dienen jedoch der Gewissheit: Bei unklaren Anzeichen hat der Arzt das Gefühl, dass nichts Schlimmes passieren wird. Wie dieser Fall, den Oliva in seiner Doktorarbeit erwähnt:

Der letzte Patient heute ist Tomeu (Name geändert), ein 60-jähriger Mann, der das Gesundheitszentrum regelmäßig besucht. Er leidet nicht an schweren Erkrankungen, ist aber bei leichten Symptomen immer sehr besorgt. Tomeu begrüßt sie, als sie das Zimmer betritt, setzt sich und erklärt seine Symptome: Fieber und Husten. Die Ärztin fragt nach weiteren Symptomen, und alle Antworten sind positiv: Tomeu hat außerdem Schüttelfrost, Kurzatmigkeit und Schmerzen in der rechten Brust. Plötzlich kommt der Ärztin ein Gedanke. Obwohl jeder Medizinstudent als Erstes eine Lungenentzündung in Betracht ziehen würde, „weiß“ sie irgendwie, dass Tomeu keine hat. Nachdem sie ihn untersucht und seine Temperatur und Sauerstoffsättigung gemessen haben (völlig normal, was weitere Tests erforderlich gemacht hätte), einigen sie sich darauf, abzuwarten. Zwei Tage später geht es Tomeu wieder gut.“

Die genannten Beispiele sind zutreffend, dies ist jedoch nicht immer der Fall, insbesondere wenn der Verdacht auf seltene Krankheiten besteht. Studien zeigen, dass Hausärzte Beweise für die Richtigkeit ihrer Vermutungen verlangen, die ein grundlegender Bestandteil ihrer Arbeitsweise sind. „Alle Hausärzte haben sie, und wir alle fragen uns, was sie sind, woher sie kommen und welchen Wert sie haben“, sagt Oliva. Obwohl die Medizin keine exakte Wissenschaft ist (auch wenn die künstliche Intelligenz versucht, dies einzudämmen) und Intuitionen ihrem Ursprung nach unwissenschaftlich sein können, werden gewisse wissenschaftliche Untersuchungen zu Ahnungen durchgeführt.

Die Studien beziffern sie

Olivas Artikel, der in einem „freundlichen Ton geschrieben ist, denn wissenschaftliches Schreiben muss nicht steril sein, um streng zu sein“, sagt er, enthält eine Überprüfung von mindestens 20 Studien zu Ahnungen – die überwiegende Mehrheit davon im Zusammenhang mit Krebsverdacht –, die in verschiedenen Ländern, insbesondere in Europa, durchgeführt wurden.

Eine Überprüfung, bei der Daten aus mehreren dieser Studien zusammengetragen wurden, kam zu dem Schluss, dass die Wahrscheinlichkeit einer Krebsdiagnose viermal höher war, wenn der Arzt eine Ahnung davon hatte. Die Zahl ist bemerkenswert, doch Oliva weist darauf hin, dass Intuitionen „nicht im luftleeren Raum auftreten, sondern vielmehr mit Zeichen vermischt sind, die zwar an sich nicht ausreichend sind, aber bereits einen gewissen Wert besitzen“, so dass sich der genaue Zusatz der Intuition nur schwer bestimmen lässt.

Insgesamt lagen die Genauigkeitsraten für Ahnungen zwischen 4 % und 35 %. Die Unterschiede seien sehr groß, „weil die Studiendesigns und die Art ihrer Ermittlung unterschiedlich seien. Um sie zu definieren, wurden mittlerweile Fragebögen entwickelt, die es vorher nicht gab“, erklärt der Arzt. In einer von Oliva selbst in vier spanischen Provinzen durchgeführten Studie lag die Wahrscheinlichkeit, nach einer Ahnung an Krebs oder einer schweren Krankheit zu erkranken, bei 12 %. Um dies in einen Kontext zu setzen: Nur bei acht klinischen Anzeichen scheint es in der Primärversorgung eine Erfolgsrate von über 5 % gegeben zu haben, und dabei handelt es sich lediglich um vage Symptome, meist jedoch um spezifische Blutungssymptome.

Eine der vielleicht relevantesten Studien wurde in Dänemark durchgeführt. Dort wurde ebenso wie im Vereinigten Königreich ein spezielles Krebsprotokoll mit zwei unterschiedlich schnellen klinischen Behandlungsabläufen entwickelt: ein schneller – wenn klare Warnsignale auftraten – und ein langsamer – für häufigere und weniger schwerwiegende Anzeichen. Zu Letzterem könnten Ahnungen gehören, die normalerweise (wie in Spanien) nicht als Kriterium für die Überweisung an einen Facharzt akzeptiert werden. Die Ergebnisse zeigten, dass die Vermutungen in 24 % der Fälle richtig waren. Es handelte sich um einen der drei erfolgreichsten Gründe, ganz nah am ersten, der Vergrößerung der Lymphknoten.

Obwohl keine genaue Zahl genannt werden kann, glaubt Oliva, dass „alle Studien auf positive Ergebnisse hinweisen“. Und obwohl Misserfolge häufiger vorkommen, was logisch ist, wenn die anfängliche Wahrscheinlichkeit einer schweren Erkrankung sehr gering ist, „werden die Patienten nicht wütend, weil Sie etwas nicht richtig machen, sondern wenn sie merken, dass Sie nicht alles tun, was Sie können“, erklärt er.

Arzt-Patienten-Beziehung

Die Grenzen der Ahnungen markieren den Weg ihrer möglichen Kritik. Angesichts einer zunehmend rationalen Medizin – die nicht unbedingt Unpersönlichkeit bedeuten muss – wird dies manchmal als unwissenschaftlich bezeichnet. Es ist praktisch unmöglich, ihrem Wert einen Wert zuzuordnen oder festzulegen, wann sie ein Entscheidungskriterium sein sollten. Im Gegensatz zu bestimmten Tests, Analysen oder Markern variiert die Genauigkeit von Vermutungen von Arzt zu Arzt und sogar innerhalb desselben Arztes, je nach den Umständen, dem Krankheitsbild oder der Beziehung zum Patienten. Sogar Angehörige der Gesundheitsberufe selbst geben in einigen Studien zu, dass sie Bedenken haben, ihnen zu viel Vertrauen entgegenzubringen.

Für Ramón Salazar, Leiter der Abteilung für medizinische Onkologie am katalanischen Institut für Onkologie in L'Hospitalet (Barcelona), „handelt es sich um ein besonders relevantes Thema im Zusammenhang mit Krebs“, und er schätzt „die Bedeutung der Intuition in der medizinischen Praxis, insbesondere in Situationen, in denen die verfügbaren Tests nicht schlüssig oder schlecht konzipiert sind.“ Gleichzeitig räumt er ein, dass es ideal sei, „ein gutes Gleichgewicht zwischen Intuition und Evidenz zu erreichen, da ein übermäßiger oder falscher Einsatz von Intuition zu einer Verringerung der wissenschaftlichen Genauigkeit führen kann. Darüber hinaus muss berücksichtigt werden, dass Intuition von individueller Erfahrung abhängt, in seltenen Fällen Grenzen hat und Widerstand gegen Innovationen hervorrufen kann, indem neue Erkenntnisse oder Technologien ignoriert werden, die die intuitiven Überzeugungen des Arztes in Frage stellen. Mit anderen Worten: Intuition ist ein unverzichtbares Instrument in der Medizin, muss aber gefördert und verantwortungsvoll eingesetzt werden, um optimale Ergebnisse zu erzielen.“

Oliva ist sich der Grenzen von Ahnungen bewusst, doch seine Botschaft lautet, dass sich Ärzte „nicht schämen sollten, Ahnungen zu haben und ihnen zu folgen, da sie eine erwiesene wissenschaftliche Grundlage haben.“ Er fordert, dass diese bei der Ausbildung von Fachkräften berücksichtigt werden sollten und dass ihre Nützlichkeit beispielsweise durch die „Förderung von Beobachtungsgewohnheiten“ verbessert werden könne. Priego räumt ein, dass sie einen „schwierigen Balanceakt“ vollziehen müssen und versteht, dass eine gewisse Skepsis bestehen kann, fordert aber, dass „Spezialisten den Hausarzt wertschätzen, der den Patienten am besten kennt.“

Obwohl sich keine konkreten Zahlen ermitteln lassen, scheint den Studien über Ahnungen eine Botschaft zugrunde zu liegen. Wenn Hausärzte gefragt werden , woran sie den Ernst einer Situation erkennen , beziehen sie in ihre Antworten ihr Wissen und ihre Erfahrung, aber auch ihre Vorkenntnisse über die Person mit ein. „Wenn man weiß, wie sich der Patient normalerweise verhält und wie er mit der Krankheit umgeht, können selbst kleine Änderungen in seiner Einstellung und in der Art und Weise, wie er seine Symptome erklärt, den Verdacht begünstigen, dass etwas anderes passiert“, schreibt Oliva.

Studien zeigen, dass die Sterblichkeit im Allgemeinen tendenziell niedriger ist, je länger der Patient beim gleichen Hausarzt bleibt, was im Fachjargon als „Longitudinalität“ bezeichnet wird. Die Gründe hierfür sind vielfältig, doch auch Ahnungen könnten eine Rolle spielen: So stellte eine andere Studie fest, dass die Fähigkeit, Intuitionen richtig zu deuten, mit der Erfahrung des Arztes zunimmt und auch mit der Anzahl der Jahre zusammenhängt, die er den Patienten bereits behandelt. Um diese zu fördern und die Mobilität zu reduzieren, fordert Priego daher bessere Arbeitsbedingungen, denn Hausärzte möchten oft „die Patienten weiterbehandeln, die sie bereits kennen“.

Der Onkologe Siddhartha Mukherjee, Autor des Buches „Der Kaiser aller Krankheiten“ , dem man kaum vorwirft, unwissenschaftlich zu sein, schrieb: „Eine starke Intuition ist viel mächtiger als schwache Beweise.“ Und eine der ersten Definitionen der sogenannten evidenzbasierten Medizin besagte, dass sie „die Integration individueller klinischer Erfahrungen mit den besten externen klinischen Beweisen“ bedeute. „Und genau das ist letztendlich personalisierte Medizin“, so Priego abschließend.