Errando o alvo: quando a punição reforça o comportamento errado

O Secretário de Transportes, Sean Duffy, parece ter a intenção de repetir os erros do passado. Ao responder a uma pergunta da NBC Nightline sobre a recente onda de acidentes e incidentes de aviação (o mais recente, segundo a entrevista, foi a entrada inadvertida de um jato particular em uma pista ativa no Aeroporto Midway de Chicago, forçando um voo da Southwest a executar uma arremetida para evitar a colisão), o Secretário Duffy afirmou que os pilotos deveriam perder suas licenças por cometerem erros.

Olha, eu entendo. Este novo governo mal havia tomado posse e o pior acidente aéreo em quase duas décadas ocorreu quando um helicóptero militar atingiu um jato regional na aproximação do Aeroporto Nacional de Washington, ceifando a vida de 67 pessoas. Então, em uma curta sucessão, um pequeno jato caiu na Pensilvânia, um jato tombou ao pousar em Toronto e o quase acidente mencionado em Chicago Midway. O Secretário Duffy tinha que dar a impressão de que estava lutando para tornar os céus mais seguros para um público assustado. O problema é que ele não estava disposto a encontrar uma causa; apenas um bode expiatório.

A aviação se tornou um método de viagem incrivelmente seguro e é vista como o padrão ouro para segurança. De acordo com a FAA, as fatalidades na aviação comercial diminuíram em mais de 95% desde 1998, conforme medido por fatalidades por 100 milhões de passageiros. Além disso, o risco de fatalidade (porcentagem de um acidente ou perda resultando em morte) diminuiu 83% durante o mesmo período. A Associação Internacional de Transporte Aéreo, uma organização que representa e defende companhias aéreas em todo o mundo, publicou recentemente seu Relatório de Segurança de 2024, constatando que a taxa global de acidentes melhorou significativamente no período de 2020-2024, com quase metade dos acidentes em relação à década anterior (2020-2024: 1 acidente a cada 810.000 voos; 2011-2015, 1 acidente a cada 456.000 voos). Essas melhorias em segurança coincidem com vários esforços de segurança da FAA e globais e uma mudança do comportamento de busca de culpa para o compartilhamento de informações. Eu discuto essas iniciativas mais completamente em uma postagem anterior do blog .

Certo, Sr. DeMille, o Secretário Duff está pronto para seu close. Aparecer bem para as câmeras faz parte do jogo político. Mas consequências não intencionais espreitam por trás de cada comentário e política bem-intencionados. Todos os humanos cometem erros; a menos que haja sabotagem ou negligência direta, faremos a coisa errada de vez em quando, sem intenção. A intenção do Secretário Duffy é responsabilizar as pessoas por suas (in)ações e reduzir eventos perigosos. Mas, ao não reconhecer que existe uma diferença entre um erro (que pode ser corrigido por meio de retreinamento individual ou mudança sistêmica) e negligência grave, ação criminosa ou desrespeito flagrante à segurança (que normalmente seria o limite para a revogação da licença), incentiva-se as pessoas a não expressarem preocupações com a segurança e a esconderem erros por medo de retaliação. Isso, invariavelmente, leva a taxas mais altas de acidentes, pois não há tempo para descobrir a causa raiz do acidente e aprender com ela. Num modelo punitivo, não há incentivo para ser honesto: de qualquer forma, seu sustento está em risco. Pode levar anos para recuperar sua carteira de motorista e, mesmo assim, boa sorte para encontrar um emprego. Portanto, se você for honesto, corre o risco de perder sua carreira. Se conseguir esconder o erro, pelo menos terá uma chance de sair ileso. O custo líquido da desonestidade é decididamente menor do que o custo líquido da honestidade.

Após o desastre de Chernobyl, Grigori Medvedev, o engenheiro-chefe adjunto, descreveu uma cultura de "conspiração do silêncio" encorajada por Moscou para construir a confiança pública na energia nuclear. As preocupações com a segurança não foram relatadas e aquelas que foram não foram abordadas. Afinal, incidentes não relatados não podem chamar a atenção do público. Em suma, a intenção era mostrar ao público uma face de um programa nuclear ultrasseguro. A realidade era que o desvio dos padrões e protocolos de segurança estava se tornando o novo normal, desde que fossem mantidos longe dos olhos do público. Após esse desastre, o conceito de "cultura de segurança" começou a surgir e, no início dos anos 2000, começamos a ver uma tendência de queda nas taxas de acidentes na aviação; pesquisadores como o Dr. James Reason (veja Human Error , 1991) e Atul Gawande (veja The Checklist Manifesto , 2009) perceberam que tínhamos que mudar esse incentivo de volta para o favor dos relatórios de segurança e prevenção. Nós nos referimos a isso como uma "Cultura de Segurança Justa"; Uma abordagem justa e transparente, na qual os indivíduos não sejam responsabilizados por erros ou falhas, mas sim responsabilizados por imprudência ou negligência. O objetivo da nossa cultura de segurança justa é incentivar o fluxo aberto e honesto de informações relacionadas à segurança e permitir a melhoria contínua dos sistemas. Preocupa-me que possamos abandonar uma política que incentiva uma cultura de segurança justa, respaldada por décadas de dados empíricos, para adotar uma cultura de retribuição e um retorno involuntário à conspiração do silêncio.

Dennis Murphy é um piloto profissional de linha aérea com experiência em segurança da aviação, investigação de acidentes e causalidade. Quando não está pilotando 737s, ele gosta da companhia da esposa, dos cães, gatos e abelhas.